На протяжении последних лет количество медицинских страховых организаций работающих в системе столичного страхования изменяется с колебательным характером. Изначально их численность составляла 7 компаний. После принятия закона об ОМС, допускающего вхождение в систему в заявительном порядке, их количество возросло до 13, а после того, как какие-то компании ушли из рынка, а какие-то влились в холдинги, их общее количество сократилось до 11, и довольно длительное время не меняется. Такую статистику привел руководитель Комитета по взаимодействию с органами власти и СМИ Межрегионального союза медицинских страховщиков Сергей Плехов, на прошедшем 11 ноября 2015 г. в Москве первом расширенном заседании правления Московского городского фонда ОМС, сообщает корреспондент РИА АМИ.

Для такого крупного города, как Москва, сказал Плехов, немного. В основном на рынке Москвы представлены крупневшие компании федерального уровня, с разветвленной федеральной сетью и большим опытом работы. Наличие многочисленных филиалов в регионах создает удобства для москвичей, которые активно путешествуют по стране, так как страховые компании имеют возможность отслеживать передвижение клиентов, и в случае возникновения проблем помочь им при нахождении в другом регионе с сохранением Московского страхового статуса.

В настоящее время в Москве действует большое 220 пунктов выдачи полисов ОМС, где клиенты получают консультацию и при необходимости имеют возможность подать жалобу и получить необходимую информацию по своему случаю. Количество пунктов динамично менялась по годам, так как страховые компании работают в рыночных условиях, а следовательно, клиенты имели возможность самостоятельно выбирать страховую компанию. Эту ступень, сказал Плехов, еще предстоит пройти медицинским организации после введения подушной системы страхования. Существенный рост количества пунктов пришелся на конец 2012 – начало 2013 гг., так как именно в это время в систему УФМС столицы влилась Новая Москва, единомоментно расширив городскую зону до Калужской области. По словам Плехова областные полисы ОМС были заменены на Московские полисы практически за год. В настоящее время так же отмечается рост количества пунктов выдачи полисов, что связано с введением в обращение электронного полиса ОМС. Глава комитета отметил, что первое время обменная кампания шла с затруднениями, связанными с тем, что москвичи не желали менять старый пластиковый полис ОМС на бумажный, однако это затруднение он назвал «временной проблемой актуализации регистра». Сейчас, пояснил Плехов, вопрос перехода на полис единого образца решен и с первого августа выдается единый документ ОМС. За последнее время поток граждан на замену полисов старого образца увеличился, и на сегодняшний день уже более 200 тысяч граждан получили электронные полисы. В настоящий момент идет процесс смены страховых компаний, а следовательно между ними началась серьезная конкурентная борьба за клиента. «Страховые компании по качеству и объему своих услуг различаются между собой, – пояснил Плехов, – и граждане это начинают это понимать. К этому же надо быть готовым и медицинским структурам, так как конкуренция за пациента начнется в ближайшее время в связи с введением системы подушного страхования. В этом ключе опыт, которые наработали страховые компании в части привлечения клиента, безусловно, будет интересен врачебным организациям».

Для оперативного реагирования и разбора жалоб, страховые компании создают постоянные каналы связи с медицинскими организациями в Москве, в рамках которого налаживают взаимодействие, позволяющее практически в онлайн-режиме урегулировать конфликт застрахованного клиента с медицинскими организациями. Касаясь характера этих конфликтов Плехов отметил, что большинство из них касается нарушений в порядке прикрепление пациента к поликлинике. «Это болезнь роста, – сказал он, – не стоит драматизировать ситуацию, с накоплением опыта эта ситуация уйдет сама по себе. Однако страховые компании обязаны успокоить клиента. В частности они должны объяснять порядок прикрепления, связанные с этим права клиента, и сделать для пациента этот этап наиболее безболезненным».

Другая группа жалоб связана с тем, что работники регистратуры до сих пор не освоили технологию новой системы. Сейчас количество жалоб связанных с ошибками в прикреплении к медицинскому учреждению снижается, что говорит вхождении системы в рабочий режим. Часть жалоб, связана с тем, что клиент изменил свое решение о выборе медицинского учреждения уже после того, как оформил прикрепление. Здесь, сказал Плехов, страховые компании бессильны помочь клиенту, так как в этом случае имеет место его собственная ошибка, однако и здесь следует предпринимать все меры, чтобы максимально демпфировать эту проблему.

Кроме урегулирования конфликтов между клиентом и медицинскими структурами на страховые компании возложена функция экспертизы страховых случаев. Ее основной задачей, помимо выявления нарушений, должна стать помощь медицинским организациям в работе над повышением качества медицинской помощи, передает корреспондент РИА АМИ слова Сергея Плехова. Таким образом, в адекватной экспертной оценке должны быть заинтересованы все участники страхового поля. Однако усилия по проведению экспертиз разрозненны. Страховые компании выполняют большой объем работы, однако, к сожалению этот опыт в итоге выливается в пустую отчетность перед фондом ОМС. В связи с этим Плехов предложил обсуждать вопросы, связанные с нарушениями в страховом бизнесе, на открытых заседаниях правления, проводить следует дважды в год.

Существует большие проблемы по экспертизе летальных случаев. Часть таких случаев не подвергается экспертизе, потому что вообще не выставляется страховыми компаниями «Могу предположить, – сказал Плехов, – что это как раз те сложные случаи, в которых необходимо тщательно разбираться. Однако мы не имеем по ним никакой информации». В связи с этим он попросил департамент здравоохранения Москвы в короткие сроки разобраться с этой ситуацией.

Большой проблемой, продолжил Плехов является реестр врачей-экспертов. По его словам этот реестр крайне мал для такого мегаполиса, как Москва. «Сформировать реестр – это полдела, – отметил Плехов. – Важно, чтобы он работал. Врачи, как правило, заняты, а экспертизу надо проводить в любом случае». По мнению главы комитета межрегионального союза, необходимо кардинальное расширение списка реестра, чтобы вызов эксперта перестал быть проблемой.

Важнейший вопрос медицины – это диспансеризация, поэтому страховые компании в 2016 г. будут участвовать в привлечении населения к диспансерным мероприятиям. Информация о необходимости диспансеризации будет передаваться через личный кабинет, через электронную почту и смс сообщения – все данные клиента находится в распоряжении страховых компаний. Однако, для того, чтобы диспансеризация шла более массово, необходимо чтобы работодатели отпускали работников на обследования, или сами граждан, решили потратить выходные на диспансерные мероприятия. В связи с этим Плехов попросил правительство Москвы создать программу информационной поддержки и мотивировать работодателей, которые должны понимать важность задачи диспансеризации, в рамках повышения производительность труда.

Серьезная проблема оказания страховой помощи связана с качеством организации электронного документооборота. Работа с бумажной документацией, сказал Плехов, ложится колоссальной нагрузкой на медицинские и страховые структуры, пересылка такой документации в городе занимает недели, поэтому необходимо ускорять движение к электронной медицинской карте. Для этого, прежде всего, нужно, чтобы страховые компании, которые участвуют в этом процессе, гармонизировали экспертные системы. Это значительно упростит экспертную работу.

Деятельность по реестру позволит возвращать в ОМС страховые деньги с тех медицинских структур, которые стали виновником нанесения вреда застрахованным пациентам. По многим регионам эта деятельность уже началась, и уже доказала свою эффективность. Однако страховые компании Москвы до сих пор не получают информацию о заболеваниях вызванных противоправными действиями медицинских работников.

«Недавно был опубликован список поручений, по повышению качества медицинской помощи, подписанный Владимиром Путиным по итогам сентябрьского Форума ОНФ, где, в частности, говорится о повышении качества защиты прав застрахованных, – передает корреспондент РИА АМИ слова Плехова. – Мы понимаем значимость этих приоритетов и намерены и дальше действовать в соответствии с поручениями президента Российской Федерации».

Ярослав Агафонников

Источник http://ria-ami.ru